Ugrás a tartalomhoz Lépj a menübe

Cukorbetegség

2008.11.26
A diabetes mellitus kórismézése, a cukorbetegek kezelése és gondozása felnőttkorban
 
A diabetes mellitus a XXI. sz. elejének egyik legjelentősebb népegészségügyi problémájává vált és előkelő helyet foglal el a nem fertőző, ún. „civilizációs” betegségek sorában. Mérvadó becslések szerint a diabetes mellitusban szenvedő betegek száma a világon a jelenlegi 130 millióról 2025-re 300 millióra emelkedik. A diabétesnek elsősorban az esetek 90 %-át kitevő, a felnőttkorban manifesztálódó 2-es típusú változata felöleli a cardiovascularis megbetegedések kockázati tényezőinek többségét, és mint ilyen jelentősége a mai napig nem kellően hangsúlyozott.
Az elmúlt évtized folyamán jelentős szemléletváltás következett be a diabetes mellitus patogenezisében, a terápiájában, a társult kóros állapotok együttes kezelésének szükségességében, valamint a WHO ajánlásai szerint a nevezéktanban is.
 
 
TÜNETEI:
Klasszikus triádja a polyuria (nagymennyiségű vizelet ürítése), a polydipsia (sok folyadék fogyasztása) és a polyphagia (sok táplálék fogyasztása), amelyhez rendszerint testsúlycsökkenés is társul. A polyuria az ozmotikus diuresis következménye, a polydipsia a plasma hyperosmolaritásáé, a polyphagia a fokozott katabolizmust kompenzálja, a testsúlycsökkenést pedig a megnövekedett lipolysis (zsírlebontás) és negativ nitrogénegyensúly eredményezi. A bőr kiszáradása pruritust (viszketést) eredményez, a szövetek nagy cukortartalma pedig infekciókra (fertőzésekre) hajlamosít ( furunculosis, cystopyelitis, tuberculosis stb.). A diabetes legfontosabb késői szövődményei a micro- és macroangiopathiák (érbetegségek), valamint a neuropathiák (idegkárosodások). A microangiopathia leggyakoribb lokalizációja a szem (retinopathia diabetica) és a vese (nephropathia diabetica, Kimmelstiel – Wilson-szindróma.  A macroangiopathia, azaz a diabeteshez társuló arteriosclerosis leggyakrabban az alsó végtagoknak a középnagy arteriáit, a szív koszorúsereit és az agyi artériákat betegíti meg.
Az inzulindeficit súlyos következménye a ketoacidosis, ill. coma; jellemzi, hogy acetecetsav, béta-oxi-vajsav és aceton mutatható ki a vizeletben és a vérben, csökken a bikarbonátkoncentráció, valamint az artériás vér pH-értéke (<7,25). Mindez rendszerint az extrém hyperglykaemiához (vércukoremelkedéshez) társul. A beteg exszikkálódik (kiszárad), a lehelete acetonszagú, a légzése pedig Kussmaul-tipusúvá válik. A kezdeti zavartságot stupor, majd coma követi.
 
A DIABETES MELLITUS KÓRIZMÉZÉSE
 
Vércukor-meghatározás indokolt
-          Klasszikus diabeteses tünetek -fogyás, polydipsia, polyuria, más okkal nem magyarázható fogyás, pruritus vulvae (szeméremtest viszketése), balanitis (a hímvessző makkjának gyulladása)-, ill. súlyos tudatzavar vagy kóma esetén. Ezen esetekben egyetlen laboratóriumi vércukor-meghatározás eredménye diagnosztikus lehet, ugyanis ilyen esetekben a vércukor magas, és – többnyire, de nem mindig – a vizeletben is cukor mutatható ki, ha az elváltozásokat cukorbetegség okozza.
-          Veszélyeztetett egyének -45 év felettiek, pozitív családi anamnézissel rendelkezők, elhízottak, hyperlipidaemiásak, hipertóniásak, nagy magzatot szülő nők, anamnézisben gesztációs (terhességi) diabétesz, kórelőzményben cardiovascularis (szív-érrendszeri) megbetegedés- esetén.
 
Tünetmentes egyének esetén a diabetes kórisméjét sohasem szabad egyetlen kóros, laboratóriumban mért vércukorérték alapján kimondani. Követelmény, hogy ilyen esetben legalább egy további, más alkalommal történő, ismételt vizsgálat eredménye is kóros legyen.
Egyedi esetekben mindig standard orális glükózterhelés (oGTT) végzendő, melynek kapcsán az éhomi és a terhelés után két órával vett vérmintából határozandó meg a vércukor értéke.
 
 
 
DIABETES MELLITUS ÁLLAPÍTHATÓ MEG:
 
  1. Ha klasszikus tünetek figyelhetők meg, és
o   az éhomi (az utolsó energiafelvételt követően minimum nyolc óra múlva mért) vércukorszint kóros, azaz értéke vénás plazmában, enzimatikus módszerrel meghatározva eléri vagy meghaladja a 7,0 mmol/l értéket, vagy
o   az étkezés után bármely időpontban mért (random) vércukorszint eléri vagy meghaladja a 11,1 mmol/l értéket,
  1. Ha klasszikus tünetek hiányában az éhomi vércukorszint értéke ismételten, laboratóriumban mérve eléri vagy meghaladja a 7,0 mmol/l értéket.
A diagnózis felállításához professzionális szintű laboratóriumi meghatározás szükséges. A kisméretű, hordozható, a diabéteszesek ellenőrzésére vagy önellenőrzésére használt vércukormérők erre nem alkalmasak.
 
 
A GLÜKÓZINTOLERANCIA STÁDIUMAI
 
Diabetes mellitus
 
A diabetes mellitus, tekintet nélkül a háttérben álló ok(ok)ra, három szakaszra osztható:
  1. „inzulin szükséges az életben maradáshoz” (ez megfelel a korábbi inzulindependens diabetes mellitus (IDDM) csoportnak),
  2. „inzulin szükséges a megfelelő anyagcsere-egyensúlyhoz – de nem a túléléshez” (ez olyan állapot, amelyben valamilyen mértékű endogén inzulintermelés még fennáll, de exogén inzulin alkalmazása nélkül nem biztosítható a megfelelő anyagcsereállapot), és
  3. „inzulinra nem szoruló periódus” (ez esetben az anyagcsere nem farmakológiai módszerekkel vagy orális antidiabetikus kezeléssel egyensúlyban tartható). Az utóbbi két betegségszakasz megfelel a korábbi, nem inzulindependens (NIDDM) kategóriának.
 
Károsodott glikoreguláció (cukorszabályozás) – emelkedett éhomi vércukor (IFG) és csökkent glükóztolerancia (IGT)
A károsodott glikoreguláció (IFG) (impaired fasting glucose, emelkedett éhomi vércukor) és IGT (impaired glucose tolerance, csökkent glükóztolerancial) az anyagcserezavar köztes (átmeneti) álapota a normális glükózhomeosztázis és a diabetes mellitus között. Az IFG és az IGT egymással nem helyettesíthető fogalom. Az IFG az éhomi, az IGT pedig a postprandialis állapotnak az élettanitól való eltérését jelenti.
 
IFG (emelkedett éhomi vércukor) állapítható meg, ha az éhomi plazmaglükóz értéke 6,1 mmol/l vagy nagyobb, de kisebb, mint 7,0 mmol/l . Egyedi esetekben minden emelkedett éhomi vércukor (IFG) esetén indokolt az oGTT (oralis glükózterhelési teszt) elvégzése. Ennek elvégzésekor a kétórás érték alapján az adott egyén lehet IGT-s vagy diabéteszes is, de ez utóbbi két kategóriát csak az oGTT eredménye alapján lehet kimondani. Ha a kétórás vércukorérték normális, IFG állapítható meg, s az egyén követése ajánlott. Az IGT (csökkent glükóztolerancia) csak oGTT-vel ismerhető fel. 
Az oGTT-hez szükséges: 75 gramm glükózt 250-300 ml vízben feloldva, 5 perc alatt kell elfogyasztani. A szénhidrát-anyagcserezavar kategorizálásához elégséges a terheléses vizsgálat 0. és 120. percében mért értéket figyelembe venni.
 
 
Normoglykaemia
A <6,1 mmol/l éhomi vénás plazmaglükózértéket tekintjük „normálisnak”. 
Klinikai diagnózis felállításához a kóros érték egy másik napon történő ismételt megerősítése szükséges, kivéve, ha az egyértelműen hyperglykaemiás tartományú vércukorszintet akut metabolikus dekompenzáció vagy a diabétesz más, kétségtelen tünete kíséri.
 
 
TEENDŐK A DIABETES MELLITUS KÓRISMÉJÉNEK MEGÁLLAPÍTÁSÁT KÖVETŐEN:
 
-          El kell kezdeni a diétás oktatást és – sürgősségi állapotoktól eltekintve – bizonyos időtartamú megfigyelési idő eltelte után, ha szükséges, a gyógyszeres kezelést.
-          El kell kezdeni a betegoktatást.
-          Célokat kell kitűzni az anyagcsere-beállításra vonatkozóan.
 
 
 
A diabetes mellitus és a glükózintolerancia egyéb kategóriáinak kórismézését szolgáló határértékek
 
 
                                                                            GLÜKÓZKONCENTRÁCIÓ (mmol/l)
DIABETES MELLITUS
 
Éhomi érték                                                                     >=7,0
VAGY
Terhelés utáni kétórás érték                                            >=11,1
 
CSÖKKENT GLÜKÓZTOLERANCIA (IGT)
 
Éhomi érték                                                                     <7,0
ÉS
Terhelés után kétórás érték                                             >=7,8, de <11,1
 
EMELKEDETT ÉHOMI VÉRCUKOR (IFG)
 
Éhomi érték                                                                     >=6,1, de<7,0
ÉS
Terhelés utáni kétórás érték (ha mérik)                           <7,8
 
 
1-es típusú diabetes
A béta-sejtek károsodása olyan diabetes mellitus létrejöttét eredményezik, ahol az érintett egyén életben maradásához inzulin alkalmazása szükséges. Inzulin nélkül ketoacidoticus kóma, végül halál következik be. A kórkép általában klasszikus klinikai tünetekkel, zömében 35 év előtt manifesztálódik (korábbi nevezéktan: IDDM)
Az 1-es típusú diabetes gyermekek és serdülők esetén általában gyorsan (napok alatt) alakul ki, fiatal felnőttkorban ismeretesek azonban lassan kialakuló formák is
 
 
2-es típusú diabetes
A diabétesz leggyakoribb formája, amelyet az inzulinelválasztás és az inzulinhatás károsodása jellemez. Típusos esetben klasszikus tünetek nélkül, az elhízáshoz társulóan, 35 év felett jelenik meg (korábbi nevezéktan: NIDDM).
 
Gesztációs diabetes
A gesztációs diabetes olyan, különböző súlyosságú hyperglykaemiát okozó szénhidrátanyagcsere-zavar, amely első ízben a terhesség során kezdődik, vagy akkor ismerik fel.
A terhesek általános diabetesszűrését a terhesség 24-28. hetében indokolt elvégezni. A szűrést a 75 gramm glükózzal történő standard orális terhelés (oGTT) formájában kell lebonyolítani. Gesztációs diabetesnek kell teinteni azokat a terheseket, akik a WHO-feltételek alapján diabetesnek vagy IGT-s állapotúnak minősülnek.
 
 
 
A DIABETES MELLITUS KEZELÉSE
Diabetes mellitus kezelése esetében minden korábbinál szigorúbb értékekre és a kórállapot minden irányú megközelítésére van szükség.ű
 
A diétás kezelés
A 2-es típusú diabetes felléptekor elsősorban diétával kell kezelni az állapotot, és csupán a diéta nem kielégítő hatása esetén szükséges kiegészíteni azt orális antidiabetikumokkal, illetve később inzulinnal. Amennyiben ezen esetekben testsúlyfelesleg is fennáll, minden korábbinál fontosabbnak tűnik a diétás kezelés, fokozott testedzéssel kiegészítve.
Az inzulininjekció nélkül kezelt cukorbeteg szervezetének alapproblémája egyrészt, hogy az étkezések során a vércukor szinten tartásához szükséges inzulin elválasztása késve indul meg (kiesik az első fázis), másrészt a keringésbe került inzulin – az inzulinrezisztencia miatt – nem képes a hatását teljes értékűen kifejteni. Ezen túlmenően maga az étkezés is fokozza a hepaticus (májból történő) glükózleadást és ezzel a postprandialis (étkezés utáni) hyperglykaemiát (vércukorszint-emelkedést). A diétás kezeléssel ehhez kell alkalmazkodni.
 
-          Kerülni kell a gyors vércukoremelkedést okozó ételeket,
-          Naponta többször, egy-egy alkalommal pedig étkezésenként és személyenként meghatározott szénhidráttartalmú ételt kívánatos fogyasztani,
-          A rövid hatástartamú inzulinszekretagóg (inzulin-elválasztást serkentő) készítmények (glinidek), ill. metformin vagy acarbóz monoterápia alkalmazása esetén napi 2-3-szori étkezés is lehetséges.
 
Az inzulinkezelés alatt álló cukorbetegnek azért kell diétáznia, mert az alkalmazott inzulinkészítmények hatásgörbéje nem fedi le a táplálékból felszívódó szénhidrátok által okozott vércukor-emelkedést.
-          Még a külön adagolt, gyors hatású inzulin hatástartama is 4-6 óra, viszont az étkezés utáni vércukor-emelkedés tartama nem haladja meg a 3 órát. Amennyiben a beteg elhúzódó hatású inzulint is kap, az inzulinhatás további 6-8 órán keresztül fennáll, és a szervezetben közepesen magas inzulinszintek állandósulnak. Ez teszi szükségessé a gyakori (napjában 5-7-szeri) étkezést, ezen belül rendszeres szénhidrátbevitelt, mert e nélkül a vércukor kórosan alacsony, hypoglykaemiás tartományba esne le.
-          Intenzív inzulinkezelés keretei között sem védhető ki a vércukor túlzott megemelkedése nagyobb mennyiségű – 80-90 g-ot meghaladó – szénhidrát egyszerre történő bevitelét követően, mert a szubkután (bőr alá) bejuttatott inzulin nem képes oly gyors ütemben felszívódni és oly magas vér-inzulin szinteket létrehozni, mint az az egészséges szervezet esetében észlelhető. Ez az oka annak, hogy egyszerre csupán korlátozott mennyiségű szénhidrátot fogyaszthat az inzulinterápián lévő cukorbeteg.
-          De: extra gyors hatású inzulinanalógokkal (lispro inzulin: Humalog, inzulin-aspart: NovoRapid) történő intenzív inzulinterápia esetén (hasonlóan a glinidek alkalmazásához) lehetséges az étkezések számának csökkentése – akár napi háromra -, feltéve, hogy összhangba hozzák az étkezéskor adott vércukorcsökkentő szer adagját az elfogyasztani kívánt szénhidrát mennyiségével.
 
A DIÉTA FŐBB SZEMPONTJAI
 
  1. Az étrend energiatartalma, ami annyit jelent, hogy a diétának testreszabottnak kell lenni:
-          Normális testsúlyú cukorbetegnek összességében naponta annyi energiához kell juttatnia szervezetét, amennyit az – az életkor, a testmagasság, az anyagcsere jellemzői, a végzett fizikai tevékenység stb. függvényében – megkíván (általában 7600-10 500 kJ-t, azaz 1800-2500 kcal-t).
-          Másrészről viszont az étrend energiatartalmát a gyógykezelés célja is meghatározhatja, és ez a gyakoribb szempont. Eszerint egy súlyfelesleggel küzdő diabetesnek – számára a lefogyás lenne a legfontosabb elérendő cél – a diétának kevesebb energiát kell tartalmaznia, mint amennyit a szervezet a testsúlyállandóság érdekében megkívánna (általában 4200-6300 kJ-t, azaz 1000-1500 kcal-t).
-          A 2-es típusú diabetes – főként a gyakoribb, obesitassal társult formái kezelését minden esetben célszerű először kizárólag az étrend módosításával (többnyire energiaszegény étrend alkalmazásával) megkísérelni, és csak ennek eredménytelensége esetén rátérni az orális antidiabetikumok, illetve inzulin adására.
 
  1. Az étrend összetétele
-          Ma világszerte a zsírban és fehérjében szegény, viszont szénhidrátokban dús diétát tartják optimálisnak mind az 1-es, mind a 2-es típusú cukorbetegek számára. Ennek értelmében a korszerűnek tekintett diabeteses étrend összetétele: 50-55 % komplex, magas rosttartalmú (>30 g rost/nap) szénhidrát, ideális ttkg-onként 0,8-1,0 g fehérje, és a fennmaradó hányad zsír, mely minél nagyobb arányban egyszeresen telitetlen zsírsavból álljon. (A gyakorlatban ez azt jelenti, hogy minden étrendi javaslatnál egyidejűleg célszerű megadni az étrend energia- és szénhidráttartalmát is, mert e kettő elválaszthatatlanul összetartozik, és e kettőből a fehérje- és zsírhányad csaknem automatikusan következik.)
 
  1. Az étkezések gyakorisága
-          Általában a gyakori – naponta 5-6-szori étkezés javasolható, mert ezzel mérsékelhető az étkezések utáni vércukor-emelkedés mértéke. De: extra gyors hatású inzulinok, ill. glinidek alkalmazása esetén elégséges lehet a napi 3-szori étkezés is.
 
  1. Az egyes étkezések szénhidráttartalma
-          Általános szabályként kell elfogadnunk, hogy minden étkezésnek megfelelő mennyiségű szénhidrátot kell tartalmaznia. Ennek oka inzulinnal kezelt betegek esetében az, hogy ha a folyamatos inzulinhatást gyakran ismétlődő szénhidrátbevitellel nem ellensúlyozzák hypoglykaemia léphet fel. Inzulin nélkül kezelt diabeteseseknél pedig azért szükséges az étkezésenkénti szénhidrátbevitel, mert a hasnyálmirigy inzulinelválasztását elsősorban a szénhidrátokból felszabaduló glükóz fokozza.
 
  1. A vércukrot gyorsan emelő élelmiszer, étel, ital fogyasztásának kerülése.
-          Általában javasolható, hogy a diabeteses cukrot, cukorral készült ételt, italt ne fogyasszon, ami különösen érvényes a vércukrot igen gyorsan emelő cokortartalmú (üdítő)italokra. A keményítő jellegű szénhidráthordozók fogyasztása esetén figyelemmel kell lenni azok glykaemiás indexére (az azonos mennyiségű glükózhoz viszonyított vércukor emelő hatására).
-          A fogyasztásra javasolt szénhidrátok közül előnyben részesítendők a magas rosttartalmú zöldségek, főzelékek, gyümölcsök, valamint a magas korpatartalmú kenyerek és pékáruk.
 
  1. A „diétás” élelmiszerek helye és szerepe a cukorbetegek étrendjében
-          A cukorbetegeknek elsősorban nem „diétás” élelmiszereket kell fogyasztaniuk, hanem az eddig tárgyaltak értelmében étrendjüket a „normális” élelmiszerekből kell összeállítani az ismertetett szempontok szerint. A „diétás” élelmiszerek túlnyomó többsége nélkül teljes értékű lehet a diéta, diétás élelmiszerekkel viszont az édes ízről lemondani nem tudók részére kellemesebb.
-          Mesterséges édesítőszerek (szacharin, ciklamát, aceszulfám, aszpartam) és a velük készült energiamentes italok fogyasztása megengedett.
-          A cukorhelyettesítő anyagok (szorbit, fruktóz) és a velük készült sütő- és édesipari termékek fogyasztása – tekintettel a cukorral azonos energiatartalmukra – kerülendő.
 
  1. Diéta és élvezeti szerek
-          Kávé, tea: 1-3 (babkávéból készült) dupla fekete, ill. 2-4 csésze tea naponta elfogyasztható, ha egyéb betegség miatt nem ellenjavallt. A koffein gyakorlatilag nem emeli a vércukor szintjét.
-          Alkoholos italok:
1.      A magas cukortartalmú likőrök, dessertborok, édes és félédes pezsgők, barna sörök erősen emelik a vércukrot, ezért kerülendők.
2.      A sörök mérsékelt vércukor-emelkedést okoznak, ezért naponta 1 pohárnyi mennyiséggel fogyaszthatók (ez kb. fél zsemle vércukoremelő hatásának felel meg).
3.      A száraz borok, a „diabetikus” sörök és főként a tömény szeszek gátolják a máj cukorleadását (blokkolják a glikoneogenezist és lassítják a glikogenolízist), ezért elsősorban inzulinnal kezelt, de szulfanilurea tablettát szedő cukorbetegeknél is a vércukor meredek eséséhez vezethetnek. Esetenkénti fogyasztásuk csak egyidejű szénhidrátbevitel mellett engedélyezhető. Napi 100-200 ml vörösbor fogyasztása antiatherogen hatású lehet.
 
 
 
Az 1-es típusú diabetes betegek inzulinkezelése
 
  1. Rövid távú, minimális célkitűzés a betegség akut tüneteinek és szövődményeinek megszüntetése és a beteg közérzetének javítása.
 
  1. Hosszú távú cél: normo- vagy euglykaemia, az egészséges egyének vércukorszintjét leginkább megközelítő beállítás elérése és fenntartása. Ez az anyagcserehelyzet – az 1-es típusú diabetesben ma már bizonyítottan – alkalmas a cukorbetegség késői szövődményeinek késleltetésére, kivédésére, egyes, már kialakult szövődmények progressziójának lassítására, sőt megállítására.
 
  1. A közel normoglykaemia. Az inzulinkezeléssel többnyire törvényszerűen együtt járó anyagcsere-labilitásra tekintettel csupán a vércukor céltartományokon belül tartására törekedhetünk. Ez éhgyomorra ideális esetben 4.0 és 6,6 mmol/l közötti, étkezés után 60-90 perccel pedig 6,0 és 8,0 mmol/l közötti értékeket jelent.
 
Amennyiben a mért esetek legalább 70 %-ában a vércukor a fenti céltartományokon belül mozog, s a HbA1c szintje sem haladja meg a 7 %-ot, elfogadhatónak tekinthető az anyagcsere-állapot. Még elfogadható az éhomi 7,8 mmol/l alatti és az étkezést követő 10,0 mmol/l alatti vércukorszint. Az éjszakai hypoglykaemia elkerülése céljából a lefekvés előtti vércukorértéket kívánatos magasabban, 6,0-7,5 mmol/l között tartani.
 
 
 
Az inzulin adásának abszolút indikációja az endogén inzulin hiánya
 
-          ilyen állapot a diabeteses ketoacidosis és kóma.
-          Inzulinra szorulnak – kevés kivételtől és néhány időszaktól (remissziós fázis) eltekintve – az 1-es típusú cukorbetegek.
-          Inzulin adását kell elkezdeni minden gyermek- és fiatalkorban kezdődő cukorbajban, esetenként 2-es típusú diabetesben is.
 
Ajánlott kezelési forma a közel normoglykaemia fenntartására az 1-es típusú cukorbetegségben a napjában többször adagolt inzulinnal végzett intenzív kezelés (intenzív konzervatív inzulinterápia: ICT). Ily módon érhető el, hogy az inzulin aktuális vérszintje legjobban hasonlítson az egészséges hasnyálmirigy inzulinelválasztási dinamikájához, minimálisra csökkentve a hypoglykaemia veszélyét.
 
1. Intenzív inzulinkezelés
 
Fogalma: Az intenzív inzulinkezelés olyan többkomponensű kezelési rendszer, amelynek célja az egyes étkezések, valamint az étkezésmentes napszakok ideális inzulinszükségletének biztosítása, napjában többször adott inzulin segítségével.
 
Végrehajtásában egyaránt részt vesz a beteg és az őt irányító egészségügyi csapat. A rendszer elengedhetetlen része a rendszeres vércukorönellenőrzés, valamint azon ismeretek megtanítása és elsajátítása, amelyek lehetővé teszik egy előzetesen beállított alaprendszer életstílusnak és élethelyzeteknek megfelelő, rugalmas alkalmazását.
A betegnek tudnia kell inzulinját tervezett mozgásának, étkezési rendjének megfelelően előre szabályoznia. Ismernie kell teendőit különböző élethelyzetekben. Az intenzív inzulinkezelés ennek megfelelően javítja az életminőséget, biztosítja az egészséges életmódot folytató nem cukorbeteg egyén szokásaihoz hasonló napi ritmus követését.
 
 
Az ICT alkalmazásának korlátjai
-          Meggondolandó az ICT alkalmazása olyan betegeknél, akik alkalmatlanok a szükséges tudásanyag megtanulására, alkalmazására, nem hajlandók vagy nem képesek rendszeres vércukor-önellenőrzésre.
-          Kérdéses a használata azon esetekben is ahol az egyén azonos rend szerint él, vércukor- és HbA1c-értékei elfogadhatók, és így az intenzív kezeléstől sokoldalú előny nem várható.
 
Az intenzív inzulinkezelésben alkalmazott inzulinadási rendszerek
 
-          Napjában egyszeri bázisinzulin – főként NPH típusú készítmény formájában – este, lefekvés előtt, az étkezések előtt gyorshatású inzulinnal kombinálva.
-          Napjában kétszer – reggel és lefekvés előtt – egyaránt sor kerül intermedier készítmény alkalmazására. Ilyenkor az étkezések előtt kevesebb gyors hatású inzulin adására szorul a beteg.
 
 
Somogyi-hatás: Hypoglykaemiás vagy ahhoz közeli – esetenként meg nem érzett – vércukorértékek mintegy 6 óra múlva és 12-72 órán keresztül tartó ellenregulációt válthatnak ki a szervezetben, jelentős hyperglykaemiás értékeket eredményezve. Ha nem ismerjük fel e magas vércukorértékek okát, vagy nem megfelelően (túl)korrigáljuk, az inzulincsökkentés elmaradása vagy az inzulinemelés jelents labilitáshoz vezet.
 
A kezelés eredményességének ellenőrzésére rendszeres minőség-ellenőrzést (HbA1c, vérzsírok, vesefunkciók, albuminürítés, a szem, a láb vizsgálata, az autonóm és perifériás idegrendszeri funkciók, vérnyomás, pulzus vizsgálata) kell végezni.
 
 
A 2-es típusú diabetes gyógyszeres kezelése
 
Orális antidiabetikus kezelés
A2-es típusú diabetesben szenvedők orális antidiabetikus kezelését akkor indokolt elkezdeni, ha az étrendi és életmódbeli tanácsok (diéta, fokozott fizikai aktivitás) következetes megvalósítása önmagában nem vezet eredményre.
 
A rendelkezésre álló gyógyszerek öt hatástani csoportba sorolhatók:
-          biguanidok
-          alfa-glikozidáz-gátlók
-          szulfanilureák
-          meglitinidvegyületek
-          tiazolidindionok
A választásnál különös jelentőséggel esik a latba, hogy az adott beteg diabéteszének hátterében inkább inzulinrezisztencia, vagy inkább inzulinszekréciós zavar áll-e. A klinikai gyakorlatban e körülményről elsősorban a beteg alkata, testtömegindexe tájékoztat.
 
 
 
Az első kezelés megválasztása
Domináns inzulinrezisztencia (testsúlyfelesleggel rendelkezők) esetén a kezelés biguanidkészítménnyel vagy alfaglikozidáz-gátlóval indítandó. Domináns inzulinszekréciós zavar (normális testsúlyúak vagy sovány alkatúak) esetén inzulinszekretagóg szer (szulfanilurea vagy meglitinidvegyület) választandó. A tiazolidindionok egyetlen elérhető képviselőjének (rosiglitazon) jelenlegi hazai alkalmazási előírása szerint első kezelési lépcsőként önmagában nem alkalmazható.
 
 
 
A választásnál mérlegelendő körülmények
 
-          Biguanidok korszerű képviselője a metformin (a buformin használata korszerűtlennek minősül). Tejsavacidózis veszélye miatt adása kontraindikált előrehaladott renalis elégtelenségben, kifejezett májkárosodásban, súlyos pulmonalis és kardiális elégtelenségben, fertőzések kapcsán. Mellékhatásként gastrointestinalis panasz (hasmenés) jelentkezhet, ami az adag fokozatos emelésével enyhíthető. Hypoglykaemiát – önmagában alkalmazva – nem vagy igen ritkán okoz.
 
-          Alfa-glikozidáz-gátlók: elsősorban az étkezés utáni vércukorértéket csökkentik. Elérhető képviselője az acarbóz. Hypoglykaemiát – önmagában alkalmazva nem okoz. Gastrointestinalis mellékhatásai ismertek, melyek a dózis fokozatos emelésével enyhíthetők.
 
-          Szulfanilureák: inzulinszekretagóg szerek, ezért nem kívánatos mellékhatásként hypoglykaemiát okozhatnak. Idősebb korban (>65év), beszűkült vesefunkció esetén a hosszú hatástartamú szulfanilureák (pl. glibenclamid) kerülendők. E hatástani csoport öt képviselője áll rendelkezésre. Glibenclamid választása esetén a mikronizált formát kell előnyben részesíteni. A gliclazidnak előnyös haemorrheologiai tulajdonságait igazolták. A glipizid rövidebb hatástartamú, mint a glibenclamid. A gliquidon renalis elégtelenség esetén is adható. A glimepirid előnyös lehet társuló ischaemiás szív- vagy érbetegség esetén.
 
-          Meglitinidvegyületek: inzulinszekretagóg (inzulin elválasztást fokozó) szerek, de az inzulinelválasztás első, gyors fázisát stimulálják, így hatásuk közel élettaninak minősül. Hypoglykaemia előfordulhat, de alacsonyabb gyakorisággal, mint szulfanilureával való kezelés esetén. Prandialis glükózregulátor tulajdonságuk miatt a főétkezések előtt alkalmazandók. Idősek és mérsékelt fokú renális elégtelenségben szenvedők kezelésére is megbízhatóan használhatók. Hazánkban elérhető képviselőkük: repaglinid, nateglinid.
 
-          Tiazolidindionok: inzulin-sensitiser tulajdonságú.
 
-          Egyetlen hazai képviselője a rosiglitazon. A hazai előírás szerint első kezelési lépcsőben önállóan nem alkalmazható.
 
 
 
 
 
Az orális antidiabetikus kezelés gyakorlata
 
-          Monoterápia esetén a választott gyógyszer dózisa a megengedett maximális értékig növelendő, ha kellő hatás nem mutatkozik.
-          Kombinált kezelésre kell áttérni, ha a monoterápia hatástalan.  Az orális antidiabetikumok egymással kombinálhatók. Kettős kombinációra gyakran kényszerülünk, egyes esetekben azonban hármasnak is helye lehet. A kombinált kezelés elméleti alapját az képezi, hogy egy adott betegnél az inzulinrezisztencia és az inzulinszekréciós zavar (különböző arányú) együttes jelenlétével számolhatunk. Fontos körülmény, hogy azonos hatású szerek kombinálása (pl. szulfanilureák + meglitinidvegyületek, vagy különböző szulfanilureák együttes adása) céltalan, ezért kerülendő.
 
 
Minden inzulinnal kezelt 2-es típusú diabeteses betegnél kívánatos a rendszeres vércukor-önellenőrzés, az inzulin nélkül kezelt esetekben pedig kívánatos (lenne) legalább a vizeletcukor-önellenőrzés.
 
 
 
 
 
 Diabeteses krízisállapotok kezelése
 
 
Hypoglykaemia
 
Hypoglykaemiáról beszélünk, ha a vér cukortartalma 3 mmol/l alá csökken. Esetenként e vércukorszint felett is észlelhető hypoglykaemiás tünetegyüttes, azonban a hypoglykaemia érzete hiányozhat is. A tünetek nélkül mért 3 mmol/l alatti vércukorértékeket biokémiai hypoglykaemiának nevezzük. Hypoglykaemia jelentkezhet mind inzulinkezelés, mind szulfanilurea-terápia kapcsán.
 
TÜNETEI:
-          Gyengeség éhségérzet, remegés, idegesség, palpitatio, koncentracióképesség csökkenése, sápadás, izzadás („hideg veríték”)
-          A vércukorszint további csökkenésekor súlyos psychés zavarok társulnak, nagyfokú nyugtalanság, dezorientácio (tudatzavar), agresszivitás és convulsio
-          Végül teljes eszméletvesztéses állapotban (coma) megy át. A coma olykor bevezető tünetek nélkül, hirtelen következik be.
 
Enyhe tünetekkel járó hypoglykaemiás epizód esetén 10-20 g gyorsan felszívódó szénhidrát (szőlőcukor vagy cukor) folyadék kíséretében történő fogyasztása javasolt. Enyhe-középsúlyos zavartság esetén megkísérelhető a beteg itatása (szőlő)cukortartalmú teával, üdítőitallal. Eszméletlen állapotban a félrenyelés veszélye miatt az itatás kerülendő.
 
Inzulin kiváltotta eszméletvesztéssel járó vércukoresés kezelésére 10-40 ml 40 %-os glükóz intravénás adása szolgál. Inzulin kiváltotta hypoglykaemia kezelésére (1 mg) glükagon is alkalmas, melyet a beteg hozzátartozója is beadhat sc. vagy im . módon.
Sulfanilurea-kezelés során észlelt, eszméletvesztéssel járó (legtöbbször glibenchamid által kiváltott) hypoglykaemia esetén – a szer elhúzódó hatása miatt – kis mennyiségű, 40 %-os glükóz adását követően 5 %-os glükóz tartós infúziója indokolt, kórházi megfigyelés mellett. Eszméletre térést követően az egyidejű, szájon keresztüli táplálást is el kell kezdeni. E betegek számára glükagon adása nem javasolt.
 
 
 
 
 
Hyperglykaemiás ketoacidosis
 
Súlyos relatív, ill. abszolút inzulinhiány esetében, elsősorban 1-es típusú diabetesben ill. a 2-es típusú cukorbetegséget súlyosbító állapotok (inzulinszubsztitúció nélkül végzett nagyobb műtéti beavatkozás, politraumatizáció, magas lázzal járó megbetegedések, kardiális, ill. cerebralis érkatasztrófák stb.) kapcsán fejlődhet ki. Kezelését mindenképp kórházi keretek között kell végezni.
 
TÜNETEI: száraz, piros bőr, erős szomjazás, hasi fájdalom, hányás-hasmenés, száraz nyelv. Kussmaul-lépés (nagy légzési kitérésekkel járó légzés.)
 
A terápia kapcsán egyaránt szem előtt tartandó az izotóniás NaCl – oldattal történő parenteralis folyadékpótlás (4000-8000 ml az első 12 órában) az ionháztartás folyamatos ellenőrzése mellett, valamint a kis dózisú parenteralis inzulinadagolással történő inzulinkezelés. Utóbbit célszerű 6-8 NE gyorshatású inzulin iv. vagy im. boluszban történő adásával kezdeni, majd pedig cseppinfúzióban óránként 6-8 NE gyors hatású inzulint alkalmazni a vércukorszint óránként 5,0 mmol/l körüli csökkentési ütemét megcélozva. A harmadik órától kezdve szükségessé válhat a kálium 10-30 mval/óra mennyiségben történő pótlása. Bikarbonát adására ritkán, 7,1 alatti pH-szinteknél van szükség. A vércukorszintek 10 mmol/l körüli értékre történő csökkenését követően fontos elkezdeni az intravénás glükózbevitelt, illetve a beteg táplálékfelvételi képessége esetén a megfelelő mennyiségű szénhidrátot is tartalmazó étkeztetést.
 
 
 
A hyperosmolaris nonketotikus kóma
 
Szinte kizárólag időskorban alakul ki az időben fel nem ismert és kezeletlen diabetes vagy a cukorbeteg lázas megbetegedése felléptét követően. A lassan kifejlődő extrém (sokszor > 40 mmol/l) hyperglykaemiához társuló fokozott diuresis (vizeletürítés) nyomán súlyos exszikkáció (kiszáradás) lép fel.
A terápiában meghatározó a folyadék- és elektrolitpótlás izotóniás (kevésbé ajánlott a hipotoniás) NaCl-oldat 200-500 ml/órás ütemű infúziója, szintén infúzióban adagolt, kis dózisú inzulinnal, káliummal kiegészítve. Az azonnali intenzív terápiás ellátás ellenére a mortalitás megközelíti az 50 %-ot.
 

Hozzászólások

Hozzászólások megtekintése

Dr. Dienes - válasz

2009.04.28 21:45

A probléma sjnos többrétű. Az alkoholizmus önmagában is több mint probléma, olyan betegség, ami nagyin nehezen, a beteg akarata, elhatározása, erős leszokni akarása nélkül nem is kezelhető. A pszichés függőségen túl testi betegségek sorát okozhatja. Akut életveszélyes állapota az un. delírium tremens. A cukorbetegség még pontosan betartott terápia mellett is okoz szervi szövődményeket, elsősorban érelváltozásokat és idegi károsodásokat. Természetesen kezelés nélkül ezek a szövődmények sokkal gyorsabban alakulhatnak ki, alkoholizálás a cukorbetegség kezelése és megfelelő táplálkozás, illetve diéta nélkül bármikor a cukor-anyagcsere felborulásával fenyeget, ami akut életveszélyes állapot kialakulásához is vezethet. A beteg és betegsége pontos ismerete nélkül csak ilyen általánosságokat mondhatok, mert a veszély attól is függ, hogy milyen típusú (inzulin függő vagy nem) a cukorbetegsége, milyen a cukor-anyagcsere állapota, mennyi és hogyan válozik a vércukor-szintje stb. Nem vagyok jós, és nem is szívesen bocsátkozok jóslásokba, főként ilyen kevés információ alapján, de a rövid idő alatt bekövetkezett jelentős fogyás nem ígér hosszú életet...

Páricsi Gyula - rider4@freemail.hu

2009.04.28 21:18

Tisztelt Doktor Úr!

Egyik ismerősöm cukorbeteg. Olvastam a témában és nem sok jót jósolnak. A kérdésem az lenne, hogy mire számíthatunk, ha a fent említett ismerősöm kb. 40 éves, pontosan nem tudom, hogy mióta cukros, de az utóbbi 7 évben nem ivott alkoholt egyáltalán; viszont az utóbbi bő félévben erősen rákapott és nem is kezeli, kezelteti magát. Nem szed inzulint, rettentően lefogyott, min. 20 kilót adott le, alig eszik, inkább csak iszik, alkoholt. Orvoshoz nem hajlandó menni, a családra pedig nem hallgat, én pedig nem igazán folyhatok bele a dologba. Viszont, ha egy szakember írna valami kézzel foghatót a dologról, akkor már lehet, hogy hinne a család is, hogy ezt nem lehet sokáig folytatni. A legrosszabb a stroke. Van stroke-os ismerősöm, aki már 6-dik éve éli világát egy kb. 4-6 éves szinjén a családjával. Nem jó dolog. Nem szeretném, ha megismétlődne a dolog. Cukorbetegeknél a szívinfarktus se ritka, ami szintén nem jó, de nem tudom, hogy mivel lehetne érvelni a családnak és a betegnek, hogy lépjen valamerre. Köszönöm válaszát.