Igazolás és szakvélemény ápolási díj megállapításához
2008.11.26
Igazolás és szakvélemény
az ápolási díj megállapításához/kötelező felülvizsgálatához
az ápolási díj megállapításához/kötelező felülvizsgálatához
(Az ápolt személy háziorvosa tölti ki.)
I. Igazolom, hogy
Név:
Anyja neve:
Születési hely, év, hó, nap:
Lakcíme:
Tartózkodási helye:
TAJ-száma:
|
Súlyosan fogyatékos
|
□
|
|
|
|
súlyos fogyatékosságának jellege:
|
□
|
|
|
|
látássérült
|
□
|
hallássérült
|
□
|
|
értelmi sérült
|
□
|
mozgássérült
|
□, vagy
|
|
tartósan beteg
|
□
|
|
|
Fenti igazolást nevezett részére
az Országos Orvosszakértői Intézet ............ fokú Orvosi Bizottságának .................... számú szakvéleménye, vagy a ....................................... megyei gyermek szakfőorvos .................... számú igazolása, vagy ...................................................... fekvőbeteg-szakellátást nyújtó intézmény ....................................................... szakrendelő intézet szakorvosa által kiadott .................... számú igazolás/zárójelentés, vagy a Tanulási Képességet Vizsgáló Szakértő Bizottság .................... számú szakvéleménye alapján állítottam ki.
II. Szakvéleményem szerint a fent nevezett személy fogyatékossága/betegsége miatt állandó és tartós gondozásra szorul. A gondozás várható időtartama:
□ 3 hónapnál hosszabb, vagy
□ 3 hónapnál rövidebb.
Dátum: ............................................................
........................................................................
háziorvos aláírása
munkahelyének címe
P. H.
Hozzászólások
Hozzászólások megtekintése
Nincs új bejegyzés.